"O erro é corrigido e o assunto encerra por ali." Essa resposta aparece com frequência nos diagnósticos de processos. O problema é que o erro corrigido volta: com outro cliente, outro pedido, outra pessoa.
Correção não é ação corretiva
- Correção resolve o efeito: refazer a peça, reenviar o pedido, pedir desculpas ao cliente. É necessária, mas não impede a repetição.
- Ação corretiva elimina a causa: muda o processo, o padrão, o treinamento, o equipamento ou a informação que permitiu o erro.
Roteiro prático
- Registre a falha. O que aconteceu, quando, onde e qual o impacto. Sem registro, não há como perceber a repetição.
- Contenha o problema. Proteja o cliente: separe, corrija, comunique.
- Investigue a causa raiz. Pergunte "por quê?" até chegar a algo que a empresa consegue mudar (5 Porquês). Para problemas com várias causas possíveis, organize as hipóteses num Ishikawa e verifique quais se confirmam com fatos.
- Defina as ações sobre a causa, com responsável e prazo (5W2H).
- Verifique a eficácia. Depois de um tempo, o problema voltou a acontecer? Se voltou, a causa encontrada não era a raiz.
- Padronize. Se funcionou, atualize o procedimento e treine as pessoas envolvidas.
É o PDCA aplicado a um problema específico.
Sinais de que a análise parou cedo
- A causa encontrada é "falha humana", "falta de atenção" ou "o funcionário errou". Pessoas erram; a pergunta é o que no processo permitiu o erro passar.
- A ação é "treinar novamente" ou "orientar a equipe", sem mudar nada no processo.
- Não há data para verificar se funcionou.
Nem tudo precisa de análise completa
Priorize. Falhas recorrentes, de alto custo, com impacto no cliente ou em segurança merecem análise de causa. Problemas isolados e de baixo impacto podem ter só correção, desde que registrados: se começarem a se repetir, o registro mostra.
A cultura por trás
Ação corretiva só funciona onde errar não significa ser punido por expor o erro. Se as pessoas escondem falhas, a empresa só descobre os problemas pelo cliente.
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